申請書一覧
健康保険の資格・適用に関する書類
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 被扶養者届(異動届) | 記入例 |
| 扶養申請申立書 | 記入例 |
| 失業給付無申請届 | ― |
| 健康保険 資格確認書(再)交付申請書 | ― |
| 健康保険 氏名・住所等変更届 | 記入例 |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | ― |
| 被保険者証 紛失・き損 届 | 記入例 |
| 高齢受給者証 紛失・き損 届・再交付申請書 | ― |
| 限度額適用認定証 紛失・き損 届・再交付申請書 | ― |
任意継続保険に関する書類
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 | 記入例 |
| 念書 | ― |
| (任意継続用)被扶養者届(異動届) | 記入例 |
| (任意継続用)扶養申請申立書 | 記入例 |
| (任意継続用)健康保険 資格確認書(再)交付申請書 | 記入例 |
| (任意継続用)健康保険 氏名・住所等変更届 | 記入例 |
| (任意継続用)被保険者証 紛失・き損 届 | 記入例 |
| 任意継続被保険者 資格喪失申出書 | 記入例 |
証明書発行に関する申請
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
健保HPトップページのMyけんぽより [ログイン]し、「証明書申請」コンテンツから申請してください。 健康保険の資格情報 【自分の資格情報を確認する】
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保険給付に関する請求書
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(内払金) | 記入例 |
| 出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(受取代理用) | 記入例 |
| 出産育児一時金等受取代理申請取下書 | ― |
| 受取代理人変更届 | ― |
| 出産手当金請求書 | 記入例 |
| 埋葬料/埋葬費(付加金)請求書 | ― |
| 療養費支給申請書 | 記入例 |
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| 傷病手当金請求書 | 記入例 |
| 同意書(初回申請時) | |
傷病手当金調査書
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記入例
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| 傷病手当金 療養・日常生活状況等報告書 | 記入例 |
傷病手当金請求書の提出に必要な書類は以下よりご確認ください
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マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除され、一旦ご本人が支払う、医療費の窓口負担を抑えることができます。 次の1、2どちらかでご対応ください。
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(市町村民税非課税者用)
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保健事業に関する書類
| 書式 | 記入例 |
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| 婦人科検診・歯科健診補助金請求書 | ― |