申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書類

書式 記入例
被扶養者届(異動届) PDF Excel 記入例
扶養申請申立書 PDF Excel 記入例
失業給付無申請届 PDF Excel
健康保険 資格確認書(再)交付申請書 PDF Excel
健康保険 氏名・住所等変更届 PDF Excel 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF
高齢受給者証 紛失・き損 届・再交付申請書 PDF
限度額適用認定証 紛失・き損 届・再交付申請書 PDF

任意継続保険に関する書類

書式 記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF Excel 記入例
念書 PDF
(任意継続用)被扶養者届(異動届) PDF Excel 記入例
(任意継続用)扶養申請申立書 PDF Excel 記入例
(任意継続用)健康保険 資格確認書(再)交付申請書 PDF Excel 記入例
(任意継続用)健康保険 氏名・住所等変更届 PDF Excel 記入例
任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF Excel 記入例

証明書発行に関する申請

書式 記入例
  • 資格喪失証明書
  • 被扶養者削除証明書
  • 任意継続保険料納付証明書

健保HPトップページのMyけんぽより [ログイン]し、「証明書申請」コンテンツから申請してください。
サンリオ健康保険組合の手続きが完了次第「通知書・証明書」コンテンツより、証明書PDFがダウンロードできます。


健康保険の資格情報
【自分の資格情報を確認する】
  • Myけんぽの「資格情報のお知らせ」
  • マイナポータル 健康保険証 資格情報の画面(マイナ保険証)
  • 資格確認書(マイナ保険証等の保険証を持っていない人に発行)
 

保険給付に関する請求書

書式 記入例
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(内払金) PDF 記入例
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(受取代理用) PDF 記入例
出産育児一時金等受取代理申請取下書 PDF
受取代理人変更届 PDF
出産手当金請求書 PDF 記入例
埋葬料/埋葬費(付加金)請求書 PDF
療養費支給申請書 PDF 記入例
  • ※傷病手当金請求に関するお問い合わせ先は、所属事業所(人事・総務部)です
傷病手当金請求書 PDF 記入例
同意書(初回申請時) PDF  
傷病手当金調査書
  • ※調査書は封筒等に入れて閉じ、『サンリオ健保宛(調査書在中)』と記載し、事業主へ提出してください
PDF

 


 
記入例

 
傷病手当金 療養・日常生活状況等報告書 PDF 記入例
傷病手当金請求書の提出に必要な書類は以下よりご確認ください
参考リンク
  • 健康保険限度額適用認定証交付申請書

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除され、一旦ご本人が支払う、医療費の窓口負担を抑えることができます。
限度額適用認定証の事前申請は不要です。

次の1、2どちらかでご対応ください。
通常対応していると思いますが、念のため医療機関へご確認ください。

  1. マイナ保険証で病院にかかる
  2. マイナ保険証をお持ちでない場合で、通常の保険証でかかる(オンライン資格確認に対応している医療機関で受診)
  3. 事情等により1、2どちらも難しい場合
    →Myけんぽに[ログイン]、「申請書」コンテンツ-「健康保険限度額適用認定交付申請書」に入力、申請をしてください。
  • ※当健保組合の限度額適用認定証の証明印は黒で印字しています

(市町村民税非課税者用)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書

  • ※「市区町村長が証明する欄」に証明がない場合は、該当年度の非課税証明書を添付してください。
PDF
 

 

 
  • 第三者の行為による傷病届
(こちらの書類は健保組合にお申出ください。)

保健事業に関する書類

書式 記入例
  • 生活習慣病健診等受診申込書
(「Myけんぽ」の「申請書」コンテンツから申請してください。)
婦人科検診・歯科健診補助金請求書 PDF