申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書類

書式 記入例
被扶養者届(異動届) PDF Excel 記入例
扶養申請申立書 PDF Excel 記入例
失業給付無申請届 PDF Excel ―
健康保険 資格確認書(再)交付申請書 PDF Excel ―
健康保険 氏名・住所等変更届 PDF Excel 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 PDF ― ―
高齢受給者証 紛失・き損 届・再交付申請書 PDF ― ―
限度額適用認定証 紛失・き損 届・再交付申請書 PDF ― ―

任意継続保険に関する書類

書式 記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 PDF Excel 記入例
念書 PDF ― ―
(任意継続用)被扶養者届(異動届) PDF Excel 記入例
(任意継続用)扶養申請申立書 PDF Excel 記入例
(任意継続用)健康保険 資格確認書(再)交付申請書 PDF Excel 記入例
(任意継続用)健康保険 氏名・住所等変更届 PDF Excel 記入例
任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF Excel 記入例

証明書発行に関する申請

書式 記入例
  • 資格喪失証明書
  • 被扶養者削除証明書
  • 任意継続保険料納付証明書

健保HPトップページのMyけんぽより [ログイン]し、「証明書申請」コンテンツから申請してください。
サンリオ健康保険組合の手続きが完了次第「通知書・証明書」コンテンツより、証明書PDFがダウンロードできます。


健康保険の資格情報
【自分の資格情報を確認する】
  • Myけんぽの「資格情報のお知らせ」
  • マイナポータル 健康保険証 資格情報の画面(マイナ保険証)
  • 資格確認書(マイナ保険証等の保険証を持っていない人に発行)
 

保険給付に関する請求書

書式 記入例
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(内払金) PDF ― 記入例
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書(受取代理用) PDF ― 記入例
出産育児一時金等受取代理申請取下書 PDF ― ―
受取代理人変更届 PDF ― ―
出産手当金請求書 PDF ― 記入例
埋葬料/埋葬費(付加金)請求書 PDF ― ―
療養費支給申請書 PDF ― 記入例
  • ※傷病手当金請求に関するお問い合わせ先は、所属事業所(人事・総務部)です
傷病手当金請求書 PDF ― 記入例
同意書(初回申請時) PDF ―  
傷病手当金調査書
  • ※調査書は封筒等に入れて閉じ、『サンリオ健保宛(調査書在中)』と記載し、事業主へ提出してください
PDF

 
―

 
記入例

 
傷病手当金 療養・日常生活状況等報告書 PDF ― 記入例
傷病手当金請求書の提出に必要な書類は以下よりご確認ください
参考リンク
  • 健康保険限度額適用認定証交付申請書

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除され、一旦ご本人が支払う、医療費の窓口負担を抑えることができます。
限度額適用認定証の事前申請は不要です。

次の1、2どちらかでご対応ください。
通常対応していると思いますが、念のため医療機関へご確認ください。

  1. マイナ保険証で病院にかかる
  2. マイナ保険証をお持ちでない場合で、通常の保険証でかかる(オンライン資格確認に対応している医療機関で受診)
  3. 事情等により1、2どちらも難しい場合
    →Myけんぽに[ログイン]、「申請書」コンテンツ-「健康保険限度額適用認定交付申請書」に入力、申請をしてください。
  • ※当健保組合の限度額適用認定証の証明印は黒で印字しています
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(市町村民税非課税者用)
限度額適用・標準負担額減額認定申請書

  • ※「市区町村長が証明する欄」に証明がない場合は、該当年度の非課税証明書を添付してください。
PDF
 
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  • 第三者の行為による傷病届
(こちらの書類は健保組合にお申出ください。)
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保健事業に関する書類

書式 記入例
【被保険者用】
  • 婦人科検診費用 補助金請求書
  • 歯科健診費用 補助金請求書
健保HPトップページのMyけんぽより [ログイン]し、「補助金申請」コンテンツから申請してください。
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【被扶養者用】
  • 胃部内視鏡検査費用 補助金請求書
健保HPトップページのMyけんぽより [ログイン]し、「補助金申請」コンテンツから申請してください。
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