申請書一覧

健康保険の資格・適用に関する書類

書式 記入例
被扶養者届（異動届） 記入例
扶養申請申立書 記入例
失業給付無申請届 ―
健康保険 資格確認書（再）交付申請書 ―
健康保険 氏名・住所等変更届 記入例
マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 ―
被保険者証 紛失・き損 届 記入例
高齢受給者証 紛失・き損 届・再交付申請書 ―
限度額適用認定証 紛失・き損 届・再交付申請書 ―

任意継続保険に関する書類

書式 記入例
健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 記入例
念書 ―
（任意継続用）被扶養者届（異動届） 記入例
（任意継続用）扶養申請申立書 記入例
（任意継続用）健康保険 資格確認書（再)交付申請書 記入例
（任意継続用）健康保険 氏名・住所等変更届 記入例
（任意継続用）被保険者証 紛失・き損 届 記入例
任意継続被保険者　資格喪失申出書 記入例

証明書発行に関する申請

書式 記入例
  • 資格取得証明書
  • 資格喪失証明書
  • 被扶養者削除証明書
  • 任意継続保険料納付証明書
健保HPトップページのMyけんぽより [ログイン]し、「証明書申請」コンテンツから申請してください。
サンリオ健康保険組合の手続きが完了次第「通知書・証明書」コンテンツより、証明書PDFがダウンロードできます。 		 

保険給付に関する請求書

書式 記入例
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書（内払金） 記入例
出産育児一時金・出産育児一時金付加金請求書（受取代理用） 記入例
出産育児一時金等受取代理申請取下書 ―
受取代理人変更届 ―
出産手当金請求書 記入例
埋葬料/埋葬費（付加金）請求書 ―
療養費支給申請書 記入例
傷病手当金請求書
  • ※傷病手当金請求に関するお問い合わせ先は、所属事業所（人事・総務部）です
 記入例
  • 健康保険限度額適用認定証交付申請書

マイナ保険証を利用すれば、事前の手続きなく、高額療養費制度における限度額を超える支払いが免除され、一旦ご本人が支払う、医療費の窓口負担を抑えることができます。
限度額適用認定証の事前申請は不要です。

次の1、2どちらかでご対応ください。
通常対応していると思いますが、念のため医療機関へご確認ください。

  1. マイナ保険証で病院にかかる
  2. マイナ保険証をお持ちでない場合で、通常の保険証でかかる（オンライン資格確認に対応している医療機関で受診）
  3. 事情等により1、2どちらも難しい場合
    →Myけんぽに[ログイン]、「申請書」コンテンツ-「健康保険限度額適用認定交付申請書」に入力、申請をしてください。
  • ※当健保組合の限度額適用認定証の証明印は黒で印字しています
 ―

（市町村民税非課税者用）
限度額適用・標準負担額減額認定申請書

  • ※「市区町村長が証明する欄」に証明がない場合は、該当年度の非課税証明書を添付してください。
 ―
  • 第三者の行為による傷病届
（こちらの書類は健保組合にお申出ください。）		 ―

保健事業に関する書類

書式 記入例
  • 生活習慣病健診等受診申込書
（「Myけんぽ」の「申請書」コンテンツから申請してください。）		 ―
婦人科検診・歯科健診補助金請求書 ―